O Trauma a partir de uma visão neurobiológica e neuroendócrina

O Trauma é muito mais do que normalmente se fala, sua raiz é neurobiológica e neuroendócrina, vem entender esses aspectos do fenômeno do Trauma!

Comumente vemos ou conversamos com pessoas que passaram por traumas, mas sabemos mesmo o potencial impacto psiconeurológico que isso pode ter em alguém? Trauma pode ser definido como uma experiência de um evento inescapável de stress e que sobrepõe-se sobre as estratégias reguladoras do indivíduo, alguns exemplos são guerras, exposição a morte de alguém, um acidente, abuso sexual, etc.

Embora eventos tão drásticos como traumas parecerem pouco usuais, eles são mais comuns do que pensamos, por exemplo, de acordo com uma pesquisa com 2000 crianças e adolescentes de 10 a 16 anos, 40% reportou pelo menos uma experiência que entraria em uma categoria de vitimização violenta (Costello & Erkanli et al., 2002 apud Boney-McCoy & Finkelhor 1995).

Não só isso, indivíduos com histórias traumáticas raramente reportam um único episódio, comumente eles reportam terem sido expostos a diversas situações traumáticas. A exposição contínua, repetida ou múltipla a traumas, particularmente na infância, estão sendo propostos como iniciadores de distúrbios na esfera auto-reguladora afetiva e social, dificuldades como ansiedade, dificuldades com raiva, sintomas dissociativos e agressivos e também problemas de esquiva social.

Dependendo da severidade, frequência, natureza e padrão do evento traumático, pelo menos metade das crianças expostas iriam desenvolver problemas significantes neuropsicologicamente. Além disso, crianças expostas subitamente e inesperadamente a violência perpetrada por homens tendem a ser as mais vulneráveis, com isso milhões de crianças que crescem em contexto de violência doméstica estão em grande risco de problemas emocionais, comportamentais, psicológicos, cognitivos e sociais.

Além disso, uma das principais características do trauma é o desenvolvimento de TEPT (transtorno de estresse pós-traumático) ou seus sintomas. Relacionado a isso foi testado no estudo de Cloitre et al. (2009) que pessoas com TEPT (tanto crianças como adultos) e que experienciaram múltiplos trauma mostram uma maior complexidade sintomatológica, além de sintomas mais severos. Logo, indivíduos que viveram formas múltiplas ou repetidas de maus-tratos e traumas não só desenvolvem sintomas mais complexos e severos mas também dificuldades qualitativamente diferentes em domínios afetivos e interpessoais.

Crianças expostas ao trauma podem também desenvolver transtornos de comportamentos, ansiedades, fobias e transtornos depressivos, além de terem maior risco para diversos sintomas neuropsicológicos na adolescência e na vida adulta. Não só isso, pessoas que passam por trauma comumente relatam que só conseguem desenvolver uma narrativa sobre o trauma que passaram com o passar do tempo, a integração desse trauma é um processo.

É importante também percebermos que existem diferenças entre pessoas que passam por um trauma na vida adulta e na infância. Indivíduos com traumas na infância tendem a lembrar primeiro do abuso em formas de imagens visuais e sensações. Além disso, essas pessoas demonstram mais comportamento de auto-agressão, como auto mutilamento, e isso dá suporte a concepções que quando o trauma é infantil ele tem maior impacto desregulador, e é mais difícil para os indivíduos “tomarem controle” desses estados internos.

Também temos um problema social, pois é comum que adultos interpretem as ações de crianças por um filtro distorcido dos próprios pensamentos, isso é comum e pode ser benigno. Porém, há diversos casos em que isso passa a ser destrutivo, como, por exemplo, quando eventos traumáticos de infância são minimizados pelos adultos. Podemos pensar que é até irônico, no momento em que a pessoa está mais vulnerável (em eventos traumáticos da infância) é presumido a maior resiliência, muitas vezes somente com base nas reações superficiais, com falas como “ele(a) nem sabe oque está acontecendo, vai superar”.

Desenvolvimento Cerebral e Experiências Traumáticas

Para criarmos representações do mundo externo (informação) dependemos do padrão, intensidade e frequência da atividade neuronal que é produzida, processada e guardada pelos sentidos, quanto mais frequente esses padrões ocorrem, mais permanentes eles ficam em nossa representação. A experiência serve como um filtro para esses padrões, quanto mais a rede neural é ativada, mais também será preciso de novas internalizações que promovam a sobrevivência. O exemplo mais comum desse fenômeno de guardar informações e filtrar é a memória de aprendizagem.

Outro fenômeno relacionado a isso é a sensibilização, uma resposta neural sensibilizada é resultado de uma ativação repetitiva de um padrão ou experiência, assim, a sensibilização ocorre quando esse padrão de ativação é alterado e se torna mais sensível sua ativação. Uma vez que é sensibilizado, o mesmo padrão pode ser estimulado por um gatilho menos intenso. Na prática, crianças traumatizadas mostram uma sensibilização profunda dos padrões relacionados às experiências traumáticas, e o resultado disso é que respostas extremas podem ser ativadas por estressores que podem parecer simples.

A sensibilização, quando experienciada, ativa o aparato neurossensorial e altera o padrão e a quantidade de neurotransmissores movidos pelos sistemas neurais responsáveis pela sensação, percepção e processamento de experiências específicas, e o trauma produz exatamente isso. O receptor/transmissor dos neurotransmissores são ativados e alteram a química intracelular dos constituintes, incluindo os mensageiros secundários (CAMP, phosphatidyl inositol) e mensageiros terciários (cálcio). As mudanças nesses mensageiros alteram os núcleos, induzindo dessa forma alterações nas transcrições do gene e a expressão das proteínas envolvidas na estrutura neural e no seu funcionamento, e isso causa a sensibilização dos receptores/transmissores desses neurotransmissores em futuras estimulações em todos os sistemas neurais interconectados.

Esse uso dependente de padrões pode também ser construído em cérebros maduros, como a internalização do medo em certos estressores com relação a memórias em pessoas veteranas de guerra, mas em cérebros em desenvolvimento, essas “excitações” (padrões) resultam em “traços”. O cérebro humano maduro existe como um produto da história individual e da genética, assim, experiências traumáticas que podem causar sensibilização ou aprendizagem em um cérebro em maturação vão determinar a capacidade funcional de maturação, ou seja, o cérebro atua como um todo, as mesmas partes em desenvolvimento são afetadas por experiências traumáticas.

No cérebro em maturação sistemas neurais indiferenciados são criticamente dependentes de questões ambientais, tanto micro quanto macro (neurotransmissores, moléculas de adesão celular, neurohormônios, aminoácidos, íons), para se organizar apropriadamente. Falta ou perturbação desses processos podem resultar em divisões neuronais anormais, migração, diferenciação, sinaptogênese, etc., tudo que contribui para má organização e comprometimento das funções dos sistemas afetados.

Dois princípios gerais do neurodesenvolvimento relacionados ao tempo e natureza desses processos são, (a) os padrões de desenvolvimento estabelecidos e a organização do cérebro e (b) períodos sensíveis e críticos. O cérebro é desenvolvido em uma sequência hierárquica, do menos complexo (tronco cerebral) para o mais complexo (áreas corticais), assim, essas áreas se desenvolvem e se organizam para se tornar completamente funcionais em diferentes épocas da infância.

Uma perturbação neuroquímica nesses períodos sensíveis pode levar a anormalidades ou déficits no neurodesenvolvimento, alguns irreversíveis. Perturbações nesses processos podem ser: (a) falta de experiências sensórias em períodos críticos, e mais comumente (b) padrões atípicos ou anormais de ativação neuronal por conta de experiências extremas (por exemplo, maus-tratos na infância).

Devido a sequência do neurodesenvolvimento em que estamos sujeitos, embora algumas experiências possam afetar os comportamentos dos adultos, elas literalmente promovem a organização neurológica nas crianças, isso porque durante a infância o cérebro se encontra mais “plástico” (alterável por mudanças ambientais), fazendo assim desse período o mais vulnerável para experiências. Logo, essas experiências podem resultar em uma má organização e comprometimento de funções nas áreas mediadas pelo cérebro como humor, empatia, auto regulação e apego.

Respostas ao Perigo

Nos primeiros estágios, ao se sentir ameaçado, um alarme é “tocado” em nós. Em reação a esse alarme existe um grande aumento da atividade do sistema nervoso simpático, com aumento das batidas do coração, da pressão sanguínea, da respiração, uso de açúcar no corpo, um aumento na tônica muscular, um senso de hipervigilância e uma supressão da consciência para informações não críticas ao momento. Tudo isso prepara o corpo para se defender, para lutar ou correr, e a partir do momento em que a ameaça se materializa, uma resposta de luta ou fuga é ativada.

Embora tenhamos essa resposta de lutar ou correr, isso é diferente para a criança, claramente um bebe ou uma criança tem menos chance de usar o clássico lutar ou correr, pois não são respostas práticas. Essas respostas são afetadas por diferentes estágios de desenvolvimento do indivíduo e mudam em relação a diferentes estressores. Em crianças e bebês existem dois padrões de resposta importantes, o continuum de superexcitação e o continuum de dissociação.

Superexcitação

Se ao ser exposta a um perigo uma criança tem uma resposta de "superexcitação" haverá um aumento drástico na atividade do locus coeruleus (LC) e da área tegmental ventral (VTA), assim, aumentando os níveis de norepinefrina para regular o corpo em resposta ao perigo. As áreas do cérebro envolvidas nessa resposta de "superexcitação" tem funções como regular a excitação, vigilância, afeto, comportamentos de irritabilidade, locomoção, atenção, resposta ao stress, sono e resposta à surpresa.

Após essa resposta frente ao medo, esses sistemas do cérebro serão reativados quando a criança for exposta a uma lembrança específica do evento traumático (a presença do agressor do passado, por exemplo). Após diversas ativações essa parte do cérebro pode até ser ativadas pelo simples fato de pensar ou sonhar sobre o evento, com o passar do tempo esses estressores ligados ao evento podem ainda ser generalizados (generalizar o medo do agressor para todos os homens), em outras palavras, a não ser que a criança seja afastada do trauma ela irá continuar vivenciando o trauma vez após vez.

Essa ativação contínua dessas áreas leva a uma sensibilização, e a sensibilização dos sistemas de catecolamina (LC/VTN) leva a uma modificação em cascata dessas áreas do cérebro. Essa sensibilização dos neurotransmissores “stem” e do “midbrain” do cérebro também significam que outros sistemas fisiológicos, cognitivos, emocionais e comportamentais mediados por esses sistemas irão ser sensibilizados também.

Essas áreas responsáveis pelo estresse também mediam outras funções, e a partir do momento em que essas áreas são sensibilizadas pela re-experienciação do evento traumático isso pode levar a desregulação dessas funções. Logo, com o passar do tempo a criança traumatizada pode exibir hiperatividade motora, ansiedade, comportamentos impulsivos, problemas de sono, taquicardia, hipertensão e uma variedade de anormalidades neuroendócrinas.

Todos os dias, estressores que antes não eliciariam respostas agora eliciam respostas exageradas, a criança torna-se hiper-reativa e extremamente sensível, com isso os sentimentos da criança facilmente irão escalar de sentir-se um pouco ansiosa, para se sentir ameaçada e para se sentir aterrorizada. Observando o fato contínuo somos capazes de perceber que tudo isso é devido a respostas mal adaptadas emocionalmente, comportamentalmente, e a problemas cognitivos enraizados na primeira resposta ao evento traumático.

Essa resposta de "superexcitação" existe para promover a sobrevivência, se pensarmos ela em um homem adulto,torna-se extremamente adaptativa em reação ao perigo para se lutar ou correr. Porém, se você é uma criança ou mesmo uma mulher adulta (adaptativamente), não é uma resposta tão adaptativa assim, na realidade as crianças tendem a ter uma combinação de reações ao perigo, no começo tentam trazer o cuidador para lhe salvar (uma resposta inicial de “superexcitação”) e caso o perigo continue usam a dissociação (ou a “superexcitação”), inicialmente ficando parada/imobilizadas, depois dissociando completamente o evento e ao extremo desmaiando.

Dissociação

Entre as respostas ao trauma está a dissociação, sendo esta de forma simples “fugir” do estímulo no mundo externo se refugiando no mundo interno, pode ser sonhar acordado, despersonalização e desrealização. Existe uma linha contínua na dissociação, de simplesmente sonhar acordado, há ser torturado até ficar inconsciente.

Após estratégias iniciais como tentar chamar a atenção do cuidador, que muitas vezes “piora” a situação pois pode ser o cuidador que é a ameaça da criança, ela, ao perceber a continuidade do perigo vai ter uma resposta de dissociação ou "superexcitação", dependendo da natureza do perigo e da idade da criança.

Uma resposta a esse perigo contínuo pode ser ficar imobilizada (freeze), a desvantagem dessa estratégia adaptativa é clara, a facilidade de localização por som, mas adicionalmente parar de se mover é uma forma de se camuflar, reduzindo assim a chance do “predador” te achar. Além disso, frente ao perigo crescente e a ansiedade, parar (freeze) pode ser uma estratégia que permite à pessoa organizar uma estratégia para responder, uma chance para pensar.

Uma criança com uma resposta dissociativa sensível muitas vezes vai experienciar extrema ansiedade com um simples estímulo nos sistemas sensibilizados (como uma visita familiar). Nesse ponto muitas vezes a criança experiencia uma falta de controle corporal e cognitiva e para (freeze), com isso, algum adulto pode pedir algo a criança e como ela não responde, o adulto pode agir mais imperativamente aumentando assim o perigo que a criança sente. Muitas vezes é falado “Se você não fizer o que estou pedindo...” o que somente gera mais urgência a criança, se suficientemente aterrorizada a criança pode ir de “freeze” para dissociação completa do ocorrido. Nesses momentos a criança pode reportar “estava em um lugar diferente” ou “assisti um filme que eu estava nele”, como interpretações a dissociação.

A resposta dissociativa envolve o SNC (Sistema Nervoso Central), que aumenta a circulação de epinefrina e outros esteroides relacionados ao estresse, e uma diferença dela da reação de "superexcitação" é que o tom vagal aumenta, baixando assim batimento cardíaco e a pressão sanguínea (o que ocasionalmente resulta em desmaio). Além disso, aumenta-se a importância dos sistemas dopaminérgicos, primariamente mesolímbico e mesocortical.

Esses sistemas dopaminérgicos estão envolvidos no sistema de recompensa, e podem afetar os processos opióides que mediam a dor. Já esses sistemas opioides estão envolvidos em alterar a percepção dolorosa de estímulos, além do senso de tempo, lugar e realidade.

O que seleciona uma resposta ao perigo?

Um dos fatores é a idade, experiências clínicas sugerem que quanto mais jovem um indivíduo é, maior a chance de usar uma resposta dissociativa. O sexo da pessoa também tem uma parte nesta resposta, mulheres tendem a usar mais padrões dissociativos que homens.

A natureza do trauma também faz diferença, quanto mais imobilizado, sem esperança e sem poder a pessoa se sentir, mais provável é a chance de usar uma estratégia dissociativa. Além disso, quando envolve agressão física, dor ou tortura (ativação dos sistemas opioides) a experiencia traumática tem mais chances de ser respondida com estratégias dissociativas.

Respostas como padrões a estímulos

Ao se utilizar estas estratégias para se defender de situações traumáticas, a criança, com a utilização contínua da dissociação, ficará predisposta a desenvolver transtornos dissociativos, assim como ao utilizar estratégias de "superexcitação" a criança fica mais vulnerável a desenvolver sintomas persistentes relacionados a "superexcitação".

De fato, um estudo de Perry e Pollard et al., (1995) com 50 crianças pequenas reforçou isso, essas crianças estavam em um período agudo pós traumático, e foi clara a relação entre o tipo de resposta ao trauma (dissociativa ou "superexcitação'') e os sintomas que persistiram por 6 meses.

Isso dá suporte a noção do ciclo repetitivo entre mente e corpo que deixa o trauma “vivo”, corroendo o senso de “self” e mantendo transtornos relacionados ao trauma. O trauma pode ser pensado como uma “cristalização” tanto do corpo (neurobiologicamente), quanto da mente (psicologicamente) e que pode se manter até uma intervenção.

Implicações Neurofisiológicas

Em resposta ao estresse é também circulado em nosso cérebro uma grande quantidade de glicocorticoides, embora isso seja fundamental para adaptação do organismo ao estresse, uma quantidade excessiva e prolongada de glicocorticoides pode afetar negativamente o SNC (Sistema Nervoso Central) e os órgãos.

Além disso, alguns estudos pré clínicos evidenciaram o papel dos sistemas de CRH (Corticotropin-releasing hormone) na mediação do estresse e da emoção que também são ativados, assim, é plausível que traumas na infância induzam mudanças persistentes nesses sistemas e que podem estar associados com o desenvolvimento de depressão e alguns transtornos de ansiedade na vida adulta.

Por exemplo, o trabalho de Heim & Nemeroff (2001) sumariza alguns estudos pré clínicos e clínicos que sugerem que o stress contínuo conduz a uma hiperatividade e uma sensibilização do SNC, do CRH além de outros sistemas de neurotransmissores, resultando assim em maior responsividade ao estresse em formas comportamentais, autonômicas e endócrinas. Assim, ao ser exposto repetidamente ao estresse essa vulnerabilidade pode resultar em sintomas de depressão e transtornos de ansiedade, além de outros aspectos fisiológicos anormais que são frequentemente observados em adultos que sobreviveram a abusos.

Isso sugere que experiências durante o desenvolvimento (infância) podem induzir a vulnerabilidade ao estresse na vida adulta, predispondo esses indivíduos a diversos transtornos e problemas físicos e psicológicos.

Logo podemos pensar que a concatenação genética, o estresse na infância (trauma), e um estresse contínuo determinam a resposta de um indivíduo ao estresse e de manifestações de transtornos psiquiátricos ao longo da vida. A partir disso, é possível que essas experiências configurem uma vulnerabilidade ao estresse e aos transtornos, resultando em um fenótipo com risco de desenvolver uma ou outra síndrome/transtorno ou problema em resposta à exposição ao estresse (ver Figura 1).

Figura 1. Modelo internacional que leva a vulnerabilidade. Tirada do trabalho de Hein e Nemeroff (2001).

Implicações Clínicas

O primeiro fato importante é quebrar a crença de “eles nem sabem o que está acontecendo, vão superar”, é comum adultos relatarem eventos traumáticos na clínica em frente a criança, como se isso não impacta-se ela, é usual verem uma falta de reação da criança como “não sendo afetado”. Essa visão ignora o potencial destrutivo do trauma, crianças não são “super resilientes”, elas são maleáveis, claro que elas irão “superar” o trauma, pois não têm opção. Porém, nesse processo de “superar” diversos elementos dos potenciais emocionais, comportamentais, cognitivos e sociais das crianças são diminuídos, uma parte da capacidade da criança é perdida, uma parte dela é perdida.

Outra implicação é a importância de intervenções rápidas, quanto mais alguém usar a dissociação maior a chance de sintomatologia dissociativa, quanto mais alguém usar padrões de "superexcitação" maior a chance de sintomas permanentes, logo uma intervenção rápida que evite a utilização dessas defesas pela criança é essencial.

E um último fator relevante é a importância de cuidadores “saudáveis”, os quais consigam promover suporte e cuidado para a criança após o trauma. A presença de cuidadores "saudáveis" e capazes diminui drasticamente a resposta alarme (“superxitação”) e/ou dissociativa em crianças pequenas.

Texto por Matheus Chequim

Referências

Cloitre, M., Stolbach, B. C., Herman, J. L., Kolk, B. V. D., Pynoos, R., Wang, J., & Petkova, E. (2009). A developmental approach to complex PTSD: Childhood and adult cumulative trauma as predictors of symptom complexity. Journal of traumatic stress, 22(5), 399-408. https://doi.org/10.1002/jts.20444

Costello, E. J., Erkanli, A., Fairbank, J. A., & Angold, A. (2002). The prevalence of potentially traumatic events in childhood and adolescence. Journal of Traumatic Stress: Official Publication of The International Society for Traumatic Stress Studies, 15(2), 99-112.

https://doi.org/10.1023/A:1014851823163

Heim, C., & Nemeroff, C. B. (2001). The role of childhood trauma in the neurobiology of mood and anxiety disorders: preclinical and clinical studies. Biological psychiatry, 49(12), 1023-1039. https://doi.org/10.1016/S0006-3223(01)01157-X

Leo, D., Izadikhah, Z., Fein, E. C., & Forooshani, S. A. (2021). The effect of trauma on religious beliefs: a structured literature review and meta-analysis. Trauma, Violence, & Abuse, 22(1), 161-175. https://doi.org/10.1177/1524838019834076

Ogden, P., Minton, K., & Pain, C. (2006). Trauma and the body: A sensorimotor approach to psychotherapy (norton series on interpersonal neurobiology). WW Norton & Company.

Perry, B. D., Pollard, R. A., Blakley, T. L., Baker, W. L., & Vigilante, D. (1995). Childhood trauma, the neurobiology of adaptation, and “use‐dependent” development of the brain: How “states” become “traits”. Infant mental health journal, 16(4), 271-291. https://doi.org/10.1002/1097-0355(199524)16:4%3C271::AID-IMHJ2280160404%3E3.0.CO;2-B

Van der Kolk, B. A., & Fisler, R. (1995). Dissociation and the fragmentary nature of traumatic memories: Overview and exploratory study. Journal of traumatic stress, 8(4), 505-525. https://link.springer.com/article/10.1007/BF02102887